Arms
 
развернуть
 
169710, г. Усинск, ул. Ленина, д. 10
Тел.: (82144) 27-547
usinsksud.komi@sudrf.ru
схема проезда
169710, г. Усинск, ул. Ленина, д. 10Тел.: (82144) 27-547usinsksud.komi@sudrf.ru
Расписка на СМС-извещение
Контактные телефоны
Общий отдел
(8-82144)27-5-47
(тел/факс)
Отдел обеспечения
 судопроизводства
по уголовным делам
(8-82144) 49-0-01
Отдел обеспечения
 судопроизводства
по гражданским делам
(8-82144) 28-4-05
Режим работы суда
пн 8:30 - 17:00
вт 8:30 - 17:00
ср 8:30 - 17:00
чт 8:30 - 17:00
пт 8:30 - 15:30
перерыв 13:00 - 14:00
сб, вс выходной 
ГРАФИК ПРИЕМА ГРАЖДАН
ПОЛОЖЕНИЕ О ПРИЕМНОЙ
ПОЛЕЗНЫЕ ССЫЛКИ






СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОБРАЗЦЫ ДОКУМЕНТОВ
Иск о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина

В Усинский городской суд

Республики Коми

ул. Ленина, д. 10, г. Усинск,

Республика Коми, 169711

Истец:______________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон)

Ответчик:___________________________

(наименование, место нахождения (адрес), тел.)

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина

В ________________ (наименование работодателя) я работал с "___"________ ____ г. на основании трудового договора в должности _______________ и выполнял работу _________________ (указать характер работы, трудовую функцию).

"___"____________ ____ г. при исполнении служебных обязанностей мне причинено трудовое увечье ________________________ (изложить обстоятельства причинения увечья).

Вина ответчика в происшедшем со мною несчастном случае подтверждается заключением о причинах несчастного случая и актом о несчастном случае на производстве, составленными "__"__________ ____ г. в соответствии с требованиями законодательства.

По результатам проведенной экспертизы, я признан инвалидом __ группы с утратой __% профессиональной трудоспособности в результате несчастного случая на производстве (заключение от "__"____ ____ г.).

После происшедшего со мною несчастного случая я не работаю, заработка не имею.

До происшедшего со мною несчастного случая мой среднемесячный заработок составлял ________________ рублей (справка прилагается).

Согласно произведенному мною расчету, размер утраченного мною заработка составляет ___% к моему среднемесячному заработку до увечья, т.е. ______ рублей. Расчет прилагается.

Кроме того, в результате несчастного случая я понес дополнительные расходы на ________________________________________ (пример: на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии) на общую сумму _______ рублей. Расчет дополнительных расходов и подтверждающие произведенные расходы документы прилагаются.

То обстоятельство, что я нуждаюсь в этих видах помощи и ухода, подтверждается _________________ (например: медицинские справки, выписки из истории болезни и др.).

"__"___________ ____ г. я направил ответчику заказное письмо с уведомлением о вручении, содержащее требование возместить мне утраченный средний заработок и дополнительные расходы. Данное письмо до настоящего времени оставлено без ответа.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 1064, 1084 - 1086 ГК РФ,

ПРОШУ:

1. Взыскать с ответчика ____________________ (наименование работодателя) в мою пользу в возмещение заработка, утраченного в результате повреждения моего здоровья по вине ответчика, ______________ рублей ежемесячно с "___"___________ ____ г.

2. Взыскать с ответчика в мою пользу дополнительные расходы, произведенные мною в результате повреждения моего здоровья по вине ответчика, в размере ____ рублей.

3. Вызвать в суд свидетелей ______________ (Ф.И.О., адреса).

Приложения (примерный перечень):

1. Трудовой договор № _____ от «___» _________ г.

3. Акт о несчастном случае от «____»____________ г.

4. Заключение о причине несчастного случая.

5. Заключение о степени утраты трудоспособности.

6. Справка о среднемесячном заработке до увечья.

7. Справка о среднемесячном заработке в настоящее время (если имеется) или о том, что истец не работает (состоит на учете в службе занятости; получает пенсию по инвалидности).

8. Копия (выписка из) приказа N _ от "__"________ ____ г. об освобождении от занимаемой должности (о переводе на другую работу).

9. Расчет утраченного заработка.

10. Расчет дополнительных расходов.

11. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы.

12. Доказательства, подтверждающие необходимость дополнительных расходов.

13. Другие доказательства.

14. Копия искового заявления.

"___"__________ _____ год ___________ ___________________

(подпись) (расшифровка подписи)

опубликовано 17.11.2012 15:12 (МСК)
Контактные телефоны
Общий отдел
(8-82144)27-5-47
(тел/факс)
Отдел обеспечения
 судопроизводства
по уголовным делам
(8-82144) 49-0-01
Отдел обеспечения
 судопроизводства
по гражданским делам
(8-82144) 28-4-05
Режим работы суда
пн 8:30 - 17:00
вт 8:30 - 17:00
ср 8:30 - 17:00
чт 8:30 - 17:00
пт 8:30 - 15:30
перерыв 13:00 - 14:00
сб, вс выходной 
ПОЛЕЗНЫЕ ССЫЛКИ